Formulář pro změnu bankovního účtu u smlouvy na dodávku tepelné energie
A - Odběratel
Příjmení, jméno, titul / obchodní firma		
Datum narození/ IČ 		
Kontaktní osoba 	Telefon	E-mail	
			
Plátce DPH 		DIČ:		
Číslo smlouvy na dodávku tepelné energie		
Adresa odběrného místa	Ulice 		č.p./ev.č.		
	Město 		PSČ		

Číslo stávajícího bankovního spojení 		Kód banky		
Číslo nového bankovního spojení 		Kód banky		
Způsob platby 		

Dne :  ........................................	Za odběratele:         ...................................          	
	Jméno a přímení:	

Vyplněný a podepsaný formulář zašlete poštou nebo naskenovaný e-mailem příslušnému zaměstnanci obchodu s teplem.